Когато една двойка не може да зачене бебе за дълго време и медицината не може да им помогне с лекарства и други методи, тогава се препоръчва ин витро оплождане. С IVF яйцеклетката се опложда извън женското тяло, в епруветка. Ако сливането на половите клетки на мъж и жена не се случи в лабораторната купа, тогава е рано да се отчайваме, тъй като един от методите за изкуствено осеменяване - ICSI - може да дойде на помощ. Ще ви разкажем за какво става въпрос и как се провежда такава процедура в тази статия.
Определение
Съкращението "ICSI" идва от английското "ICSI" - IntraCytoplasmic Sperm Injection, което буквално означава "интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди". ICSI е модерен метод за лечение на различни форми на безплодие, който позволи на хиляди двойки със сложни форми на репродуктивни нарушения да открият радостта от майчинството и бащинството.
Този метод не трябва да се бърка с IVF като цяло или с изкуствено осеменяване. При вътрематочно осеменяване, оплождането се случва вътре в женското тяло, където се осигурява от природата - в ампуларната част на една от фалопиевите тръби. Спермата просто се вкарва през тънък катетър в маточната кухина, което позволява на повече мъжки полови клетки да оцелеят и да достигнат успешно до яйцеклетката. При IVF яйцеклетката се опложда със сперматозоиди в лабораторна чаша на Петри. В този случай сперматозоидите „щурмуват“ мембраната на ооцитите по почти същия начин, както го правят в естествени условия по време на естественото зачеване.
ICSI се изисква, когато сперматозоидите не са в състояние да оплодят яйцеклетка дори в ембриологична лаборатория, с всичките й хранителни състави, предварително пречистване на еякулата от примеси и семенна течност. Тогава лекарите правят истинско чудо, което изисква много опит и определени „бижута“ от тях - те инжектират най-здравите сперматозоиди с тънка игла директно под мембраната на яйцето, в нейната цитоплазмена течност. Попадайки точно там, където е необходимо, сперматозоидите имат по-голям шанс за оплождане.
С естествено зачеване, осеменяване или IVF в чаша на Петри, сперматозоидите трябва да преодолеят няколко препятствия - лъчистата корона, лъскавата обвивка на яйцето и само най-издръжливите могат да проникнат под черупката. ICSI ви позволява да „съкратите“ пътя.
Руските лекари най-често наричат метода ICSI с подчертаната последна гласна и само лекарите от Санкт Петербург, когато произнасят името на процедурата, подчертават първото „аз“.
Методът е използван за първи път от белгийските лекари през 1992 година. След това, в Центъра за репродукция в Брюксел, по този начин те помогнаха за зачеване на бебе на двойка, която неуспешно беше лекувана от безплодие и дори имаше няколко IVF в продължение на 20 години.
В Русия методът се вкоренява малко по-късно, основният принос за развитието му правят учени от NIIAP - Научноизследователският институт по акушерство и педиатрия. Първите опити за "ръчно" доставяне на сперматозоиди в яйцеклетка са направени по-рано, още по времето на СССР, когато първите две успешни IVF са проведени в Москва и Ленинград през 1986 г. По това време обаче медицината не разполага с високо прецизно оборудване, което може да постигне точност на клетъчно ниво.
Днес има такива възможности, процедурата ICSI се счита за високотехнологична. Извършва се по медицински причини, предвидени в заповедта на Министерството на здравеопазването, която предвижда процедурата за предоставяне на асистирана репродуктивна помощ на руснаци.
Можете да направите ICSI както за своя сметка, така и безплатно - според регионална или федерална квота.
Процедурата се провежда със сперматозоидите на съпруга, както и със сперматозоидите на донора, ако за това има строги медицински показания или по собствено желание на жената, ако живее сама, няма постоянен сексуален партньор. Най-често ICSI се препоръчва за IVF със спермата на съпруга, тъй като донорската сперма има отлично "здраве", потвърдено и доказано с лабораторни тестове. В някои случаи ICSI може да се извърши с биоматериала на донора, но това е важно, ако жената е самотна и нейните ооцити поради възрастта или по други причини имат твърде плътни мембрани, които не могат да бъдат проникнати дори от здрави сперматозоиди.
Показания
Според статистиката IVF с ICSI представлява приблизително 65% от всички протоколи за ин витро оплождане. Това означава, че интрацитоплазмената инжекция на сперматозоиди е много търсена. Необходимостта от високотехнологична процедура не винаги възниква. Показан е при лоша спермограма, причините за която не могат да бъдат отстранени чрез консервативно или хирургично лечение. Ето само няколко патологични състояния, при които на двойката е показано IVF + ICSI:
- Общият брой на сперматозоидите в еякулата е намален до критично ниво (олигозооспермия), или те липсват поради ретроградна еякулация, или еякулация изобщо не настъпва.
- Подвижността на мъжките полови клетки е забележимо нарушена (астенозооспермия) - в еякулата преобладават неподвижни и заседнали сперматозоиди, както и сперматозоиди с неправилна траектория на движение, нарушена координация.
- Тератозооспермията е състояние, при което морфологично променените зародишни клетки-мутанти преобладават в еякулата (две глави в една сперма, две опашки или отсъствие на опашка, различни модификации на структурите на мъжката репродуктивна клетка.
- Наличие на антиспермни антитела в спермата.
- Идиопатично безплодие, причините за което не могат да бъдат установени след задълбочен медицински преглед.
- Ниско качество на ооцитите, причинено от естественото стареене на ооцитите (при жени над 40 години), или други причини (хормонални, вродени, последствията от външни негативни влияния и др.). С някои промени ооцитната мембрана става непропусклива за спермата.
- Неуспешни IVF протоколи за 2 или повече цикъла, ако качеството на половите клетки на мъж и жена обикновено отговаря на нормите.
Трябва да се отбележи, че ICSI дава възможност да станете родители дори в най-трудните ситуации, когато никакви други методи и методи няма да помогнат. Дори ако не настъпи еякулация или в спермата няма нито един жив сперматозоид, лекарите винаги имат практическата възможност да извършат хирургично вземане на проби от зародишни клетки, например да направят тестикуларна биопсия.
Достатъчно е да вземете само няколко нормални клетки (докато в еякулата има десетки милиони!), За да бъде ICSI успешен.
Как се прави?
ICSI е удивително „деликатна“ работа. Абсолютно невъзможно е да се инжектира малка сперматозоида в цитоплазменото пространство на ооцита с помощта на конвенционална инжекционна игла, клетките ще бъдат повредени и няма да бъде възможно да се получи ембрион. За ICSI се използват хидравлични или електрически микроманипулатори. Те са много точни. Целият процес протича под мощни микроскопи.
За да се „работи“ с толкова малък материал като човешките клетки, са необходими специални инструменти - микроигли и микро вендузи. Тези инструменти се прикрепят към манипулатори. И тогава работата на лекаря-ембриолог прилича на фантастичен филм - той прави движения със собствените си ръце и чрез джойстиците манипулаторът повтаря движенията си, но само в микроскопичен мащаб.
За оплождането е важно ДНК наборът на сперматозоидите да не се променя. Следователно останалите части на спермата са по същество ненужни. На първия етап ембриологът избира най-здравите и морфологично нормални сперматозоиди и ги поставя на работната повърхност под микроскопи. След това манипулаторът на микроиглата прекъсва опашката на спермата. Клетката става неподвижна - това улеснява по-нататъшната работа с нея.
Няма нужда от опашка с ICSI, защото клетката няма нужда да плува някъде, да се стреми, да се движи. Най-ценното нещо - ДНК, е в главата на спермата.
Спермата без опашка се изтегля в игла с микропипета. Яйчната клетка се задържа от микро-вендузата. Всмукателната чаша е разположена вляво, микроиглата със спермата вътре е поставена отсреща - вдясно. След пробиване на мембраната на ооцитите, съдържанието на пипетата с микроигла се инжектира в цитоплазмената течност на яйцеклетката.
По въпроса дали яйцето може да страда от пункция, отговорът може да бъде положителен. Но вероятността от нараняване на яйцеклетката, според наличната медицинска статистика, не надвишава 1%. В други случаи обвивката на яйцето, която е доста еластична по природа, бързо се затяга на мястото на пункцията и вътре в нея започват най-важните процеси на сливане на генетичния материал на бъдещата майка и бъдещия баща.
Яйцето се почиства, поставя се в специален хранителен разтвор, където ще остане през следващите няколко дни. Ембриолозите ще култивират ембриона, ако е било извършено оплождане преди да бъде взето решението за прехвърлянето му в матката на жената.
Стъпка по стъпка на процедурата
ICSI не съществува като отделна програма, тя е част от IVF протокола. Следователно основните етапи на IVF + ICSI са почти същите като при конвенционалното IVF, в чийто протокол няма нужда от интрацитоплазматично инжектиране на сперматозоиди. Ако ви се препоръчва IVF с ICSI, тогава процедурата ще продължи на няколко етапа.
Обучение
На подготвителния етап и двамата партньори или жената (ако се предвижда оплождане с донорска сперма) трябва да преминат подробен медицински преглед и да преминат голям списък от тестове. Стандартният списък за жена включва общи тестове за урина и кръв, кръвни тестове за ХИВ, сифилис, инфекциозен вирусен хепатит В и С, за TORCH инфекции, за хормони и за антиспермни антитела.
Наложително е да се подложите на гинекологичен преглед, който по заповед на Министерството на здравеопазването на Русия включва ултразвук на тазовите органи и млечните жлези (за жени над 39 години - мамография), колпоскопия, хистероскопия, определяне на проходимостта на маточните тръби, както и анализи на вагиналната цитонамазка за бактерии, микрофлора и инфекции.
Основният анализ за мъж е спермограма. Трябва да се направи поне два пъти три месеца преди IVF. При лоша спермограма е показана терапия за подобряване на качеството на зародишните клетки, за които се използват витаминни и минерални препарати, биологично активни добавки, които подобряват процеса на сперматогенеза.
В допълнение към спермограмата, на която репродуктивният лекар ще разчита при съставяне на индивидуален протокол за ин витро оплождане, мъжът трябва да се подложи на флуорография на гръдния кош, да вземе кръвни изследвания, както общи, така и за ХИВ, сифилис и полово предавани заболявания, както и да вземе цитонамазка пикочен канал.
Събирането на всички необходими тестове обикновено отнема 2-3 месеца. Това време трябва да се използва ефективно от двойка - да се откажат от пушенето и да откажат да приемат алкохолни напитки, да започнат да се хранят правилно, обогатявайки диетата с месо, риба, извара и други млечни и кисело млечни продукти, зеленчуци и плодове. Двойката трябва да се занимава със спорт, но да избягва прекомерно физическо натоварване.
Не трябва да посещавате банята, сауната. Тази забрана се отнася особено за представители на силния пол, които в навечерието на даряването на сперматозоиди за IVF не могат да изложат скротума на никакъв топлинен ефект за три месеца. Прегряването на половите жлези, разположени в него, може значително да влоши работата на еякулата в решаващ момент.
Въвеждане на протокол и стимулиране
С анализите и заключението на терапевта, че жената е приета по IVF протокола, трябва да се свържете с репродуктивния специалист 14-15 дни преди началото на следващата менструация. При първото посещение в клиниката двойката ще подпише необходимите документи и ще бъде информирана за вида на протокола, избран от лекаря. Ако се избере дълъг протокол, тогава дори преди началото на менструацията, на жена може да бъдат предписани хормонални лекарства, които потискат работата на яйчниците, причинявайки състояние, наподобяващо менопаузата. След 2-3 седмици на жената се предписват други хормони, които стимулират бързото узряване на фоликулите в яйчниците.
С кратък протокол те се справят без предварително потискане на работата на женските репродуктивни жлези. Но етапът на прием на хормони след менструация (на 5-6-ия ден от цикъла) задължително присъства.
По време на целия етап жената често ходи на ултразвуково сканиране и дарява кръв за хормони. Това позволява на лекаря да оцени скоростта на фоликуларен растеж и да предотврати неадекватна реакция на яйчниците към хормонална стимулация - може да е недостатъчна или прекомерна. Ако е недостатъчно, възможно е да не се получи необходимия брой зрели яйцеклетки за ICSI и ако се развие прекомерен синдром на хиперстимулация, което само по себе си е много опасно за здравето на жените.
Веднага след като фоликулите (поне три) достигнат размер от 16 до 20 mm, жената се инжектира с hCG. Този хормон позволява на яйцата вътре във фоликулите да узреят в ускорен режим за 36-37 часа, след което може да се извърши пункция на яйчниците.
Извличане на яйцеклетки и сперматозоиди
Спермата за процедурата ICSI се получава по традиционния начин - чрез мастурбация. Ако за предаването на анализа е допустимо мъжът да събира материал у дома и да го доставя в лабораторията не по-късно от 40 минути по-късно, тогава сперматозоидите трябва да бъдат дарени за IVF в клиника директно в деня, когато се планира оплождане.
На този ден двойката пристига в клиниката заедно - мъжът отива в отделна стая за събиране на еякулат, който веднага се доставя в лабораторията. Ако мастурбацията не помогне (мъжът няма ерекция, долната част на тялото е парализирана, няма еякулат или настъпва ретроградна еякулация), процедурата за събиране на зародишни клетки се извършва под упойка, като се използва тестикуларна биопсия или екстракция на сперматозоиди от епидидимиса.
Ако процедурата се извършва с помощта на донорска сперма, тя се доставя от криобанката, бавно се размразява предварително и броят на сперматозоидите се изследва след криоконсервация.
В лабораторията биологичният материал на човек се подлага на основно почистване, освобождаване от спермата. Сред останалите концентрирани сперматозоиди чрез микроскопско изследване се изолират само най-добрите клетки, те се поставят в хранителна среда.
Жената се пробива, за да получи яйца. Процедурата се извършва под обща анестезия, която се прилага интравенозно. С дълга тънка игла, аспирация под контрола на ултразвук, се прави пункция през влагалището, иглата се извежда към зрелите фоликули и течността се изтегля от тях заедно с ооцитите.
Пациентът остава в клиниката още няколко часа, за да се възстанови от упойка. Лекарите наблюдават състоянието й. От деня на пункцията й се предписват прогестеронови препарати, които ще помогнат за подготовката на ендометриума за имплантиране на ембрион.
Получените яйца се изпращат в същата ембриологична лаборатория. Те се освобождават от фоликуларна течност, измиват се, преброяват се и се оценява качеството на материала. Най-добрите и жизнеспособни яйца могат да се оплодят.
Оплождане и пренасяне
След като лекарят използва микроманипулатор, за да прехвърли избраните сперматозоиди в яйцата, започва периодът на наблюдение. Ако всичко е минало добре, след около 16 часа първите изменения се записват на микроскопско ниво и за един ден ембриологът може да каже точно колко ембриони са получени.
Култивирането на ембриони продължава от 2 до 6 дни - това зависи от протокола и индивидуалните препоръки. След това се взема решение за прехвърляне на ембрионите в матката на жената. Тази процедура е бърза, изобщо няма да създаде на пациента неприятни усещания. Тънкият катетър ще инжектира малко количество хранителна среда с предварително определен брой ембриони в маточната кухина.
От една страна, по-голям брой ембриони увеличава вероятността от бременност, но от друга страна, създава риск от многоплодна бременност и не всяка двойка се съгласява за тризнаци или близнаци. Биоетиката препоръчва на лекарите да изберат оптималния брой ембриони и да убедят пациентите си да не го надвишават - в Русия това са 2-3 ембриона.
Резекцията (отстраняване на „допълнителни“ ембриони след имплантацията) създава морални проблеми за много двойки и повечето световни религии го смятат за аборт.
Препоръчително е да ограничите физическата активност след прехвърлянето. На жената се дава болничен лист и тя може да прекара няколко дни в леглото с чиста съвест.
Чакането продължава 14 дни след трансфера, след което жената може да направи кръвен тест за hCG, за да види дали е настъпила бременност. След още една седмица можете да направите първия ултразвук, за да потвърдите и оцените състоянието на матката, яйчниците и ембрионите.
Ефективност
Ефективността на ин витро оплождането с използването на ICSI в протокола увеличава вероятността от бременност. Ако конвенционалното IVF завършва с бременност само в 35-45% от случаите, тогава степента на успех след интрацитоплазмена инжекция на сперматозоиди е малко по-висока - на ниво от 50-55%.
Ембрионите след ICSI се развиват по-успешно, тъй като сперматозоидите за оплождане се използват, без преувеличение, селективни. При 85% от успешните бременности жената ражда напълно здраво дете. За съжаление, процентът на неуспешно завършване на бременността и усложнения при раждането на плода след ICSI не се различава от същия показател след конвенционално IVF - 20% от бременните жени губят бебетата си в ранните етапи по различни причини - спонтанен аборт, неразвита бременност, извънматочна бременност.
Бъдещите родители трябва да знаят това ICSI не гарантира пълната липса на вродени аномалии в плода, тъй като за разлика от естественото оплождане, което се случва няколко часа след овулацията, при ICSI няма естествен подбор.
При естественото зачеване сперматозоидите се „отсяват“ на всеки етап от преминаването на гениталния тракт, когато се опитват да пробият мембраната с яйца. По време на ICSI няма такъв подбор и следователно вероятността за раждане на бебе с патологии все още съществува.
Много лекари и учени са сигурни, че дете, заченато от ICSI, вероятно ще наследи болести на родителите, които не са им позволили да заченат бебе. Ако природата не е предвидила възможност за двойка да се размножава, то по този начин тя предпазва човечеството от раждането на болни индивиди. Самият метод няма нищо общо с него. Това е просто опит на хората да „заблудят“ природата, да я принудят да промени решението си.
Ето защо е препоръчително двойката да посети генетик преди ICSI, да направи тестове за съвместимост и кариотипиране.
Ако лекарят разполага с данни за наследствени заболявания, той също така ще препоръча да се извърши предимплантационна диагностика след култивиране на ембриона - за „скрининг“ на ембрионите, наследили болестта, и да се засаждат само здрави ембриони в матката.
Предимства и недостатъци
Подготовката за ин витро оплождане с ICSI е идентична с обичайната подготовка за ин витро оплождане, двойката няма да трябва да прави нищо специално и това е първият плюс. Несъмнено предимство на метода е повишената вероятност за успешна бременност. Но минусът все пак е, че вероятността е малко по-висока от 50-55%, отново не гарантира двойка, че те могат да станат бъдещи родители в настоящия протокол.
Предимствата включват разширените възможности, които техниката дава на двойките. Това е възрастта на жената (над 40 и дори 45 години, ако е необходимо), възможността за извършване на ин витро оплождане с ХИВ при мъж без риск от инфекция за нероденото дете и редица други ситуации, от които е доста трудно да се намери разумен изход, използвайки други методи.
Очевиден недостатък е цената на процедурата, тя е много висока. Ако не е възможно да забременеете за първи път, средствата няма да бъдат върнати на двойката и следващият протокол отново ще трябва да бъде изплатен на пълни разходи.
Освен това, понякога този метод изобщо не може да се приложи - редица соматични и психични заболявания, тумори, възпалителни заболявания и малформации или посттравматични промени в матката и яйчниците са противопоказани. Няма противопоказания от страна на мъжа.
Цена
ICSI в протокола води до неизбежно и доста осезаемо покачване на цената на IVF. Цената се влияе от избрания регион, конкретно лечебно заведение. Средно разходите, дължащи се на необходимостта от инжектиране на сперматозоиди в цитоплазмената течност на ооцита, се увеличават с 50-125 хиляди рубли.
Като се има предвид, че средната цена на IVF в Русия през 2018 г. е 140-250 хиляди рубли, не е трудно да се изчисли минималната и максималната цена на същата процедура, но с ICSI - 190-370 хиляди рубли.
Не вярвайте на изкусителните рекламни предложения на клиники, които посочват в Интернет цените на ICSI и IMSI (избор на най-добрите сперматозоиди) в рамките на 15 хиляди рубли. Това очевидно е рекламен ход, тъй като в този случай се посочва непълна цена. След добавяне на разходите за лекарства, реактиви и хранителни среди, цената на пункцията, сумата ще нарасне до средните руски стойности.
Цената е висока, няма гаранции за успех - това е, което спира много двойки да се опитват да заченат бебе по този начин. За тях има добри новини - сега ICSI е включена в програмата за държавна подкрепа за ин витро. За процедурата можете да получите федерална или регионална квота и да го направите безплатно съгласно полицата на задължителната медицинска застраховка. Вярно е, че размерът на квотата е 141 хиляди рубли през 2018 г. Може да не покрива пълните разходи за протокола. В този случай ще трябва да платите разликата сами.
Отзиви
Повечето жени, решили да споделят собствения си опит с други хора на тематични форуми, преобладават положително относно ICSI. Много, дори след няколко неуспешни опита за ин витро оплождане, успяха да заченат бебета за първи път след протокола с ICSI оплождане.
Не може обаче да се игнорират други рецензии, в които жените описват своите два, три или повече неуспешни опита за ICSI. Има дори изолирани прегледи на фетални патологии, разкрити в резултат на скрининг по време на бременност, които жените са склонни да „отписват“ по метода ICSI, тъй като качеството на сперматозоидите, дори най-доброто от избора, което е имало ембриологът, оставя много да се желае.
Жените, които не искат да изпитват тежко хормонално натоварване, особено след няколко неуспешни IVF стимулирани протокола, често се съгласяват с ICSI в естествения цикъл. Вероятността за успех без използването на хормони е няколко пъти по-малка, защото може да се получи само 1 яйцеклетка (в най-редкия случай две). И това не гарантира, че и двете ще бъдат подходящи за процедурата, ще бъдат оплодени и прехвърлени в матката.
Най-често жените, които имат късмета да забременеят след ICSI, твърдят, че са имплантирани с два ембриона - единият е оплоден в чаша на Петри по конвенционалния IVF метод, а другият е оплоден с помощта на ICSI, за да се увеличат шансовете за успешна дългоочаквана бременност.
Ако лекарите препоръчват да се прави ICSI, опитни жени се съветват внимателно да изберат клиника и конкретен лекар. Не забравяйте да прочетете цялата налична информация за специалиста, с отзивите на неговите пациенти.
Ако можете да се свържете лично с тях, не забравяйте да го направите и да си поговорите. Това ще ви помогне да се подготвите по-добре психически за предстоящата процедура и с правилното отношение да отидете на лекар за бъдещото си щастие.
За информация как протича процедурата ICSI вижте следващото видео.
