Според медицинската статистика около 10% от децата се нуждаят от активната помощ на медицинския персонал още от първата минута на раждането, за да крещят активно, да дишат редовно и ефективно, да възстановят сърдечната честота и да се адаптират към новите необичайни условия на живот. Процентът на недоносените бебета, които се нуждаят от такава помощ, е още по-висок. Най-големият проблем е задушаването.
Какво представлява новородената асфиксия?
Асфиксията на новородените е задушаване, проявяващо се с нарушено дишане или липса на спонтанно дишане при наличие на сърдечен ритъм и други признаци на живот. С други думи, бебето е неспособно, не може да диша самостоятелно веднага след раждането или диша, но дишането му е неефективно.
40% от недоносените бебета и 10% от доносените бебета се нуждаят от медицинска помощ поради нарушено спонтанно дишане. Новородената асфиксия е по-често при недоносени бебета. Сред всички новородени децата, родени в асфиксия, представляват 1 - 1,5% от общия брой.
Бебе, родено с задушаване, е сериозен проблем за лекарите, които предоставят грижи в родилната зала. Всяка година по света около един милион деца умират от асфиксия и около същия брой деца развиват сериозни усложнения по-късно.
Асфиксията на плода и новороденото се появява с хипоксия (намаляване на концентрацията на кислород в тъканите и кръвта) и хиперкапния (увеличаване на съдържанието на въглероден диоксид в организма), което се проявява с тежки нарушения на дишането, кръвообращението и нервната система на детето.
Причини за новородена асфиксия
Фактори, допринасящи за развитието на асфиксия
Разграничаване на антенаталните и интрапарталните фактори.
Антенаталните засягат развиващия се плод вътреутробно и са следствие от начина на живот на бременната жена. Антенаталните фактори включват:
- заболявания на майката (захарен диабет, хипертония, заболявания и дефекти на сърцето и кръвоносните съдове, бъбреците, белите дробове, анемия);
- проблеми от предишна бременност (спонтанни аборти, мъртво раждане);
- усложнения по време на тази бременност (заплаха от спонтанен аборт и кървене, многоводие, олигохидрамнион, недоносеност или недоносеност, многоплодна бременност);
- майката приема определени лекарства;
- социални фактори (прием на лекарства, липса на медицински контрол по време на бременност, бременни жени на възраст под 16 и над 35 години).
Интранаталните фактори действат върху бебето по време на раждането.
Към интранаталните фактори се отнасят различни усложнения, които настъпват непосредствено по време на раждането (бърз или продължителен труд, предлежание или преждевременно отлепване на плацентата, аномалии в раждането).
Всички те водят до фетална хипоксия - намаляване на снабдяването с кислород в тъканите и кислороден глад, което значително увеличава риска от раждане на бебе със задушаване.
Причини за асфиксия
Сред многобройните причини има пет основни механизма, които водят до асфиксия.
- Недостатъчен клирънс на токсини от майчината част на плацентата в резултат на ниско или високо налягане при майката, прекалено активни контракции или по други причини.
- Намаляване на концентрацията на кислород в кръвта и органите на майката, което може да бъде причинено от тежка анемия, недостатъчност на дихателната или сърдечно-съдовата система.
- Различни патологии от страна на плацентата, в резултат на което обменът на газ през нея се нарушава. Те включват калцификации, превия или преждевременно отлепване на плацентата, възпаление на плацентата и кръвоизлив.
- Прекъсване или нарушаване на притока на кръв към плода през пъпната връв. Това се случва, когато пъпната връв плътно се увива около врата на бебето, когато пъпната връв е компресирана по време на преминаването на бебето през родовия канал, когато пъпната връв пада.
- Недостатъчни дихателни усилия на новороденото поради потискащия ефект на лекарствата върху нервната система (следствие от лечението на майката с различни лекарства), в резултат на тежки малформации, в случай на недоносеност, поради незрялост на дихателната система, поради нарушение на притока на въздух в дихателните пътища (запушване или компресия отвън), в резултат на родова травма и тежки вътрематочни инфекции.
Специална рискова група за развитие на асфиксия се състои от недоносени бебета, чието тегло при раждане е изключително ниско, деца след раждането и деца с вътрематочно забавяне на растежа. Тези деца са изложени на най-висок риск от развитие на асфиксия.
Повечето деца, родени с асфиксия, имат комбиниран ефект от анте- и интранатални фактори.
Днес сред причините, които причиняват хронична вътрематочна хипоксия, пристрастяването към наркотици, злоупотребата с вещества и алкохолизмът на майката не са последни. Броят на бременните жени, които пушат, се увеличава прогресивно.
Пушенето по време на бременност причинява:
- свиване на маточните съдове, което продължава още половин час след изпушена цигара;
- потискане на дихателната активност на плода;
- повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в кръвта на плода и появата на токсини, което увеличава риска от недоносеност и преждевременно раждане;
- синдром на свръхвъзбудимост след раждането;
- увреждане на белите дробове и забавено физическо и психическо развитие на плода.
Механизмът на развитие на асфиксия
При краткосрочна и умерена хипоксия (намаляване на нивото на кислород в кръвта) тялото на плода се опитва да компенсира липсата на кислород. Това се проявява с увеличаване на обема на кръвта, повишен пулс, засилено дишане и повишена двигателна активност на плода. Липсата на кислород се компенсира от такива адаптивни реакции.
При продължителна и тежка хипоксия феталното тяло не може да компенсира липсата на кислород, тъканите и органите страдат от кислороден глад, тъй като кислородът се доставя преди всичко до мозъка и сърцето. Двигателната активност на плода намалява, пулсът намалява, дишането става по-рядко и дълбочината му се увеличава.
Резултатът от тежка хипоксия е недостатъчното снабдяване на мозъка с кислород и нарушеното развитие, което може да влоши дихателната недостатъчност при раждането.
Белите дробове на доносения плод преди раждането отделят течност, която постъпва в околоплодната течност. Дишането на плода е повърхностно и глотисът е затворен, поради което при нормално развитие околоплодната течност не може да влезе в белите дробове.
Силната и продължителна фетална хипоксия обаче може да раздразни дихателния център, в резултат на което дълбочината на дишането се увеличава, глотисът се отваря и околоплодната течност навлиза в белите дробове. Ето как се появява аспирацията. Веществата, присъстващи в околоплодната течност, причиняват възпаление на белодробната тъкан, затрудняват разширяването на белите дробове при първия дъх, което води до дихателна недостатъчност. По този начин резултатът от аспирацията от околоплодната течност е асфиксия.
Респираторни нарушения при новородени могат да бъдат причинени не само от нарушен обмен на газове в белите дробове, но и в резултат на увреждане на нервната система и други органи.
Причините за проблеми с дишането, които не са свързани с белите дробове, включват:
- Нарушения на нервната система: аномалии в развитието на мозъка и гръбначния мозък, ефектите на лекарствата и лекарствата, инфекция.
- Нарушение на сърдечно-съдовата система. Те включват малформации на сърцето и кръвоносните съдове, воднянка на плода.
- Малформации на стомашно-чревния тракт: атрезия на хранопровода (сляпо завършващ хранопровод), фистули между трахеята и хранопровода.
- Метаболитни нарушения.
- Дисфункция на надбъбречните и щитовидната жлеза.
- Кръвни заболявания като анемия.
- Неправилно развитие на дихателните пътища.
- Вродени малформации на костната система: малформации на гръдната кост и ребрата, както и наранявания на ребрата.
Видове новородена асфиксия
- Остра асфиксия, причинена от излагане само на интранатални фактори, т.е. възникнала по време на раждане.
- Асфиксия, развила се на фона на продължителна вътрематочна хипоксия. Детето се развива в условия на липса на кислород в продължение на месец или повече.
Тежестта се отличава:
- лека асфиксия;
- умерена асфиксия;
- тежка асфиксия.
Неонатолозите оценяват състоянието на новородено бебе, използвайки скалата на Apgar, която включва оценка на дишането, сърдечния ритъм, мускулния тонус, цвета на кожата и рефлексите на новороденото. Оценката на състоянието на новороденото се извършва на първата и петата минута от живота. Здравите деца печелят 7-10 точки по скалата на Apgar.
Ниският резултат показва, че детето има проблеми с дишането или сърдечния ритъм и изисква незабавна медицинска помощ.
Прояви на асфиксия
Лека асфиксия
Проявява се от кардиореспираторна депресия. Това е депресия на дишането или сърдечен ритъм в резултат на стрес, който детето усеща по време на прехода от вътрематочния живот към външния свят.
Раждането е огромен стрес за бебето, особено ако има някакви усложнения. В същото време, през първата минута от живота, бебето получава оценка от 4-6 точки според Апгар. Като правило за такива деца е достатъчно да се създадат оптимални условия на околния свят, топлина и временна подкрепа на дишането и след пет минути детето се възстановява, му се дават 7 точки и повече.
Умерена асфиксия
Състоянието на бебето при раждането се оценява като умерено. Бебето е летаргично, реагира слабо на преглед и стимули, но се наблюдават спонтанни движения на ръцете и краката. Детето крещи слабо, с малко емоции и бързо мълчи. Кожата на детето е синкава, но бързо порозовява след вдишване на кислород през маската. Палпитациите са бързи, рефлексите са намалени.
Дишането след възстановяването му е ритмично, но отслабените, междуребрените пространства могат да потънат. След медицинска помощ в родилната зала, децата все още се нуждаят от кислородна терапия за известно време. С навременна и адекватна медицинска помощ състоянието на децата се подобрява доста бързо и те се възстановяват на 4 - 5-ия ден от живота.
Тежка асфиксия
Състоянието на бебето при раждането е тежко или изключително трудно.
При тежка асфиксия детето реагира зле на прегледа или изобщо не реагира, докато мускулният тонус и движенията на детето са слаби или изобщо липсват. Цветът на кожата е синкаво-бледо или просто бледо. Той става розов след бавно дишане на кислород, кожата възвръща цвета си за дълго време. Сърдечният ритъм е заглушен. Дишането е нередовно, нередовно.
При много тежка асфиксия кожата е бледа или бледа. Налягането е ниско. Детето не диша, не реагира на преглед, очите са затворени, няма движение, няма рефлекси.
Как ще протече асфиксията от всякаква тежест пряко зависи от знанията и уменията на медицинския персонал и доброто кърмене, както и от това как детето се е развило вътреутробно и от съществуващите съпътстващи заболявания.
Асфиксия и хипоксия. Различия в проявите при новородени
Картината на острата асфиксия и асфиксия при деца, претърпели вътрематочна хипоксия, има някои разлики.
Характеристиките на децата, родени в асфиксия, претърпели продължителна вътрематочна хипоксия, са представени по-долу.
- Значително изразени и продължителни метаболитни и хемодинамични нарушения (движение на кръвта в съдовете на тялото).
- Често се появяват различни кръвоизливи в резултат на инхибиране на хемопоезата и намаляване на съдържанието на микроелементи в кръвта, които са отговорни за спирането на кървенето.
- По-често тежките белодробни лезии се развиват в резултат на аспирация, дефицит на сърфактант (това вещество предотвратява колапса на белите дробове) и възпаление на белодробната тъкан.
- Често се появяват метаболитни нарушения, което се проявява чрез намаляване на кръвната захар и важните микроелементи (калций, магнезий).
- Характеризира се с неврологични нарушения, произтичащи от хипоксия и поради мозъчен оток, хидроцефалия (воднянка), кръвоизливи.
- Често съчетани с вътрематочни инфекции, често се присъединяват бактериални усложнения.
- След отложената асфиксия има дългосрочни последици.
Усложнения на новородената асфиксия
Сред усложненията има ранни усложнения, развитието на които се случва в първите часове и дни от живота на бебето, и късни, които възникват след първата седмица от живота.
Ранните усложнения включват следните състояния:
- Увреждане на мозъка, което се проявява с оток, вътречерепен кръвоизлив, смърт на мозъчните области поради липса на кислород.
- Нарушение на кръвния поток през съдовете на тялото, което се проявява с шок, белодробна и сърдечна недостатъчност.
- Бъбречно увреждане, водещо до бъбречна недостатъчност.
- Белодробно засягане, проявяващо се с белодробен оток, белодробен кръвоизлив, аспирация и пневмония.
- Поражението на храносмилателната система. Червата страда най-много, подвижността му се нарушава, в резултат на недостатъчно кръвоснабдяване някои части на червата отмират и се развива възпаление.
- Увреждане на кръвоносната система, което се проявява с анемия, намаляване на броя на тромбоцитите и кървене от различни органи.
Късните усложнения включват следните състояния:
- Развива се присъединяване на инфекции, менингит (възпаление на мозъка), пневмония (възпаление на белите дробове), ентероколит (възпаление на червата).
- Неврологични нарушения (хидроцефалия, енцефалопатия). Най-сериозното неврологично усложнение е левкомалация - увреждане (топене) и смърт на области на мозъка.
- Последици от прекомерна кислородна терапия: бронхопулмонална дисплазия, съдови увреждания на ретината.
Реанимация на новородени с асфиксия
Състоянието на децата, родени с задушаване, изисква съдействие за реанимация. Реанимацията е комплекс от медицински мерки, насочени към съживяване, възобновяване на дишането и сърдечните контракции.
Реанимацията се извършва по системата ABC, разработена през 1980 г.:
- "А" означава осигуряване и поддържане на дихателните пътища;
- "B" означава дъх. Необходимо е да се възстанови дишането с помощта на изкуствена или асистирана вентилация;
- "С" означава възстановяване и поддържане на контракциите на сърцето и кръвния поток през съдовете.
Мерките за реанимация за новородени имат свои собствени характеристики, техният успех до голяма степен зависи от готовността на медицинския персонал и правилната оценка на състоянието на детето.
Принципите на реанимация на новородени с асфиксия
- Готовността на медицинския персонал. В идеалния случай грижата трябва да се осигурява от двама души, които имат съответните умения и знаят как е протекла бременността и раждането. Преди започване на раждането, медицински сестри трябва да проверят дали оборудването и лекарствата са готови за грижи.
- Готовността на мястото, където ще се помогне на детето. Той трябва да бъде специално оборудван и разположен директно в родилната зала или в непосредствена близост до нея.
- Осигуряване на реанимация през първата минута от живота.
- Етапи на реанимация съгласно "ABC" -системата с оценка на ефективността на всеки етап.
- Внимание при инфузионна терапия.
- Наблюдение след облекчаване на асфиксията.
Възстановяването на дишането започва веднага щом главата се появи от родовия канал, с изсмукване на слуз от носа и устата. След като бебето се роди напълно, то трябва да се затопли отново. За да направите това, той се изтрива, увива се в загряти памперси и се поставя под лъчиста топлина.В родилната зала не трябва да има изтичане, температурата на въздуха не трябва да пада под 25 ºС.
И хипотермията, и прегряването потискат дишането, така че те не трябва да се допускат.
Ако детето изкрещяло, те го слагали на корема на майка си. Ако бебето не диша, дишането се стимулира чрез избърсване на гърба и потупване на ходилата на бебето. При умерена и тежка асфиксия стимулирането на дишането е неефективно, така че детето бързо се прехвърля на лъчиста топлина и се започва изкуствена вентилация (ALV). След 20 - 25 секунди те гледат дали дишането се е появило. Ако дишането на бебето е възстановено и сърдечната честота е над 100 в минута, реанимацията се спира и състоянието на бебето се следи, опитвайки се да нахрани бебето с майчино мляко възможно най-скоро.
Ако няма ефект от механична вентилация, съдържанието на устната кухина се аспирира отново и механичната вентилация се възобновява. При липса на дишане на фона на механична вентилация в продължение на две минути се извършва интубация на трахеята. В трахеята се вкарва куха тръба, осигуряваща въздух на белите дробове, детето е свързано с апарат за изкуствено дишане.
При липса на сърдечен ритъм или намаляване на честотата на контракциите под 60 в минута се започват компресии на гръдния кош, продължавайки механичната вентилация. Масажът се спира, ако сърцето започне да бие от само себе си. Ако няма сърдечен ритъм за повече от 30 секунди, сърцето се стимулира с лекарства.
Профилактика на асфиксия при новородени
Всички мерки за профилактика на асфиксия се свеждат до своевременно идентифициране и отстраняване на причините за фетална хипоксия при бременна жена.
Всяка бременна жена трябва да бъде наблюдавана от гинеколог през цялата бременност. Необходимо е да се регистрирате навреме, да вземете тестове, да се подложите на медицински консултации и лечение, което се предписва при необходимост.
Начинът на живот на майката оказва значително влияние върху развитието на плода.
Заключение
Лечението на деца, претърпели задушаване, до пълно възстановяване е доста продължително.
След събитията, проведени в родилната зала, децата се прехвърлят в детското отделение за интензивно лечение или в отделението по новородена патология. В бъдеще, ако е необходимо, предписвайте рехабилитационна терапия в специализирани отделения.
Прогнозата до голяма степен зависи от тежестта на мозъчното увреждане, причинено от хипоксия. Колкото повече мозъкът страда, толкова по-голяма е вероятността от смърт, рискът от усложнения и по-дългият период на пълно възстановяване. Недоносените бебета имат по-лоша прогноза от бебетата, родени навреме.
