Детските увреждания се увеличават с 10% годишно. В световен мащаб болестите на нервната система при децата са една от водещите причини за увреждане. Децата с церебрална парализа съставляват 24% от структурата на детските неврологични увреждания.
Церебралната парализа е една от най-тежките последици от перинаталното увреждане на нервната система.
Какво представлява церебралната парализа?
Церебралната парализа е резултат от мозъчно увреждане, което се случва по време на бременност, раждане и през първите 28 дни от живота на бебето. Болестта се проявява с двигателни разстройства, речеви нарушения, психика и възприятие на околния свят, които не прогресират, а могат да бъдат коригирани и възстановени само частично.
За съвременната медицина церебралната парализа е сложно заболяване, което е трудно за лечение, въпреки научните и практическите си постижения.
Проявите на церебрална парализа са известни отдавна, от 1843 г., когато за първи път са описани от Литъл. По онова време тя се наричаше болестта на Литъл. Съвременното име е предложено от Зигмунд Фройд и то доста точно характеризира проявите на болестта.
Фактори, допринасящи за развитието на церебрална парализа
Ефекти върху плода по време на бременност:
- майката има сериозни заболявания, които могат да повлияят неблагоприятно на развитието на бъдещото дете;
- усложнения в хода на бременността;
- хипоксия, инфекции, токсини и други фактори, които могат да доведат до ненормално развитие на детето.
Фактори, влияещи върху бебето по време на раждането:
- асфиксия, възникнала при раждане;
- нараняване при раждане.
Въздействие върху детето през неонаталния период:
- различни наранявания;
- отравяне на тялото;
- инфекции;
- липса на кислород в тялото на детето.
Видове церебрална парализа
Форми на церебрална парализа по клинични прояви:
- Двойна хемиплегия.
- Спастична диплегия, наричана още синдром на Литъл.
- Хемипаретична или спастична хемиплегия.
- Хиперкинетични.
- Атонично-астатичен.
По време на заболяването:
- Ранна фаза. Развива се през първите четири месеца от живота. Характеризира се с тежко общо състояние на бебето, неправилно функциониране на вътрешните органи, причинено от неправилно функциониране на нервната регулация (подаване на сигнали за действие от нервната система към органите), повишено вътречерепно налягане, нистагъм (неволно движение на очите), гърчове и двигателни нарушения.
- Начален етап (хронично остатъчен). Започва от 5 месеца и продължава до 4-годишна възраст. Той протича на фона на остатъчни явления след прехвърлената патология с образуване на персистиращи неврологични нарушения.
- Късен остатъчен етап (финал). Етапът, когато най-накрая се формират грешните двигателни стереотипи с контрактури и деформации.
Според тежестта на процеса
- Лесна степен. С тази степен са възможни самостоятелни движения и умения за самообслужване.
- Средна степен. Децата се нуждаят от частична помощ при мобилност и самообслужване.
- Тежка. Децата са напълно зависими от хората около тях.
Има и друга класификация за оценка на двигателните нарушения, които се появяват при церебрална парализа. Това е международна класификация на двигателните (двигателните) функции, световен стандарт, който се използва в целия свят за оценка на нивото на двигателните нарушения при децата, като се вземат предвид техните възможности и нужди от устройства, които помагат за движение.
Тази класификация включва 5 нива:
- Детето се движи без помощ и няма ограничения.
- Може да се движи без помощ в помещенията.
- Детето се движи с помощта на помощни средства (проходилки, патерици).
- Движи се в инвалидна количка. Независимото движение е ограничено.
- Движението е силно ограничено.
Деца и тийнейджъри от второ ниво не могат да тичат и скачат като деца от първо ниво. Те се нуждаят от специални устройства, които да им помогнат да се придвижат, когато излязат далеч на улицата (инвалидна количка, парапети за спускане или изкачване на стълби).
Децата от трето ниво се нуждаят от специални устройства както за придвижване из къщата, така и за придвижване по улицата и на обществени места.
Децата от четвърто ниво могат да седят, ако са подкрепени, те се движат в количка с електронно управление.
Децата от ниво 5 не могат да седят и да се движат без помощ или специална технология.
В допълнение към двигателните разстройства, децата с церебрална парализа в 90% от случаите имат промени в структурата на мозъка.
Има две групи промени.
- Смърт и разрушаване на мозъчните клетки.
- Нарушение, необичайно развитие на мозъка.
Ранното откриване на заболяването е особено важно за прогнозата и изготвянето на рехабилитационна програма. Повечето деца с церебрална парализа могат да бъдат диагностицирани още през първата година от живота.
Ранни прояви на церебрална парализа
Първите признаци, които позволяват да се подозира развитието на церебрална парализа при дете, могат да се видят още през първата година от живота.
- Забавено развитие на двигателната сфера, речта и психиката на бебето.
- Забавяне или пълно отсъствие на изчезване на вродените рефлекси.
- Забавено развитие или пълно отсъствие на рефлекси, които трябва да се формират заедно с двигателното развитие на бебето през първата година от живота.
- Нарушен мускулен тонус.
- Подобрени сухожилни рефлекси.
- Появата на ненужни неволни движения и мускулни контракции (синкинеза).
- Образуване на неправилни позиции на крайниците.
За да се постави диагноза възможно най-рано, педиатърът и неврологът трябва ясно да знаят последователността и да могат правилно да оценят невропсихичното развитие на бебето през първата година от живота.
Двигателното развитие на детето протича в определена последователност, докато вродените рефлекси отшумяват и се формират рефлекси за изправяне, детето се научава да поддържа баланс. Именно нарушаването на своевременната последователност на развитието е един от най-ранните признаци на церебрална парализа.
При оценката на развитието е необходимо също така да се вземе предвид, че темповете на развитие на недоносените бебета изостават с няколко месеца (в зависимост от степента на недоносеност) от темповете на развитие на доносените бебета.
Друг ранен признак на церебрална парализа е разстройството на мускулния тонус. Мускулите на здравото новородено са във физиологична хипертоничност (повишен тонус), така че ръцете и краката на бебето винаги са свити, а юмруците са притиснати и е доста трудно да ги изправите и отпуснете. Това състояние трае до 3 - 4 месеца.
Ако повишеният мускулен тонус продължава след 4 месеца, това показва перинатално увреждане на централната нервна система (от 28 седмица на бременността до първата седмица от живота) и заплаха от церебрална парализа. Намаленият мускулен тонус при новородено също е признак за перинатално увреждане на централната нервна система, но при недоносени бебета, това може да се счита за норма през първите няколко месеца от живота.
Ранната диагностика на церебралната парализа е възможна и трябва да се извърши, за да започне възможно най-рано комплекс за рехабилитационно лечение и да се предотврати развитието на тежки форми на церебрална парализа, значително да се намали рискът от усложнения и инвалидност.
Как се проявява детската церебрална парализа?
Клиничните прояви на церебралната парализа зависят от нейната форма.
Спастична диплегия
Тази форма се счита за най-често срещания тип церебрална парализа, тя представлява 60 - 65% от всички случаи на заболяването. Освен това 70% от децата, страдащи от спастична диплегия, са родени преждевременно и повече от 70% имат промяна в мозъка в областта на вентрикулите (перивентрикуларни промени).
Основните прояви на спастична диплегия:
- Тетрапареза. В превод от гръцки означава "отслабване". Това е частична парализа както на ръцете, така и на краката, при тази форма краката страдат повече от ръцете.
- Рязко се повишава мускулният тонус на ръцете и краката, цялото тяло и език.
- Няма вродени двигателни рефлекси или те са налице, но са много слаби. Рефлексите, които отговарят за позицията на тялото (тоник), се увеличават, поради което се нарушава развитието на рефлекси, които привеждат тялото в нормално положение от неестествено (настройка).
- Сухожилните рефлекси са повишени, спонтанни, конвулсивни движения (клонуси), има рефлекси, които не трябва да са нормални (патологични). Например рефлексът на Бабински, причинен при здраво бебе на възраст до четири месеца.
- Нарушена походка, при която краката се кръстосват. Това се нарича спастична походка. В същото време 50% от пациентите могат да ходят сами, 30% се движат, разчитайки на специални устройства, като патерици, останалите се движат в инвалидна количка.
- Когато се опитвате да поставите пациента в изправено положение, се появява така нареченият симптом на ножица - крака удължени и кръстосани.
- Неправилно положение и кривина на стъпалата. Опора на пръсти, детето ходи на пръсти, краката са извити навътре или навън.
- Ограничено движение в ставите на ръцете и краката, така наречената контрактура.
- Нарушение на речта, произношението.
- 70% от децата с церебрална парализа имат различни проблеми със зрението.
Хемипаретична форма
Тази форма представлява 15 - 18% от всички случаи на церебрална парализа.
Родовата травма е често срещана причина за развитие. Хемипаретичната форма често се развива при доносени и доносени бебета.
Основните прояви на хемипаретична церебрална парализа са дадени по-долу.
- Неравномерно разширени странични вентрикули, атрофия на клетките на мозъчните полукълба.
- Спастична хемипареза. Мускулният тонус и сухожилните рефлекси се засилват само от едната страна.
- Ръката страда повече от крака.
- Ръката и кракът от засегнатата страна са по-къси и по-тънки (по-тънки) от здравите.
- Нарушение на походката, при което кракът отстрани на лезията, когато се движи с една стъпка, изглежда описва полукръг, по това време възпалената ръка е сгъната в лакътя и притисната към тялото. Тази походка се нарича хемипаретична или походка на Вернике-Ман.
- Изкривяване на стъпалата и контрактури на засегнатата страна.
- При 35% от пациентите поради мозъчно увреждане се развива епилепсия (гърчове).
Хиперкинетична форма
Тази форма често се развива в резултат на мозъчно увреждане с излишен билирубин, който често се образува по време на Rh-конфликта на кръвта на майката и плода (майката има отрицателен Rh, а плодът има положителен). В доносен период мозъкът е засегнат, когато нивото на билирубин в кръвта достигне 428 μmol / L и повече, при недоносени бебета - 171 μmol / L и повече.
Също така, причината за развитието на тази форма може да бъде хипоксия (продължителна липса на кислород в плода) в резултат на исхемия (нарушена циркулация на кръвта в мозъка).
Основните прояви на хиперкинетичната форма на церебрална парализа са както следва.
- Хиперкинеза или неволни движения и позиции на тялото. Нарушения на мускулния тонус: повишен или понижен тонус във всички мускули или дистония (различен тонус при различни мускулни групи).
- Отначало хиперкинезата се появява в езика на възраст 2 - 3 месеца, след това се появява на лицето на 6 - 8 месеца и след две години те вече са добре изразени. Такива деца имат хорея (изглежда, че детето прави гримаса и прави лица) и атетоза или бавни гърчове. Всички тези прояви се засилват, когато детето се тревожи, и изчезват по време на сън.
- Наличието на патологични и високи сухожилни рефлекси.
- Нарушение на вегетативната система, което се проявява с вегетативни кризи (неразбираеми, неразумни пристъпи на паника и страх), треска.
- Речта е нарушена при 90% от пациентите. Тя е неясна, неразбираема, безизразна.
- Проблеми със слуха под формата на сензоневрална загуба на слуха се наблюдават при 30 - 80% от пациентите.
Атонично-астатична форма
В ранна възраст тя е 10 - 12%, в по-голямата се среща в 0,5 - 2%.
При тази форма се засягат челните дялове, малкият мозък.
Основните прояви на атонично-астатичната форма на церебрална парализа се изразяват в симптомите, посочени по-долу.
- Намален мускулен тонус. Често срещаната мускулна хипотония е характерна от раждането.
- Нарушена координация на движенията (атаксия), невъзможност за определяне на обхвата на движение (хиперметрия), треперене или треперене.
- Извън баланса.
- Пареза.
- Обхватът на движенията в ставите е увеличен, характерна е хиперекстензия.
- Повишени са сухожилните рефлекси.
- Нарушение на говора се среща при 65 - 70% от пациентите.
Двойна хемиплегия
Тази форма е най-тежкият вариант на церебрална парализа с лоша прогноза. При нея промените в мозъка са изразени, както и основните прояви.
- Тежка тетрапареза: засегнати са както ръцете, така и краката, а ръцете са по-засегнати.
- Тежки, груби нарушения на движението. Детето не е в състояние да задържи главата си, да фиксира погледа си, да се преобърне, да седне, ръцете и краката на практика не се движат.
- Рефлексите на сухожилията и тониката са силно засилени, няма защитен рефлекс. Нарушава се връзката на мозъка с мускулите на фаринкса, езика, мекото небце и гласните струни, което се проявява с нарушена реч, преглъщане и глас. Всичко това са прояви на така наречения булбарен псевдосиндром. Също така пациентите се притесняват от постоянното слюноотделяне.
- Психичното развитие и интелигентността страда. Децата имат умерена до тежка умствена изостаналост.
- Речта отсъства или е значително недоразвита.
При церебралната парализа, освен двигателни нарушения, често се развиват и усложнения, свързани с нарушаване на работата на други органи и системи.
Усложнения на церебралната парализа
1) Ортопедични и хирургични усложнения. Те включват нарушения на тазобедрените стави, изкривяването на стъпалата, предмишниците и колянните стави.
2) Епилептичният синдром, проявяващ се с пристъпи на различни припадъци, особено често се наблюдава в хемипаретична форма.
Спешен проблем за децата с церебрална парализа е наличието на епилепсия (конвулсивни припадъци), които значително усложняват и без това трудния им живот. Конвулсиите влошават хода на церебралната парализа, има определени трудности с рехабилитацията и освен това представляват опасност за живота. Сред пациентите с церебрална парализа има различни форми на епилепсия, както изключително тежки, така и доброкачествени с благоприятна прогноза.
3) Когнитивно увреждане. Те включват нарушена памет, внимание, интелигентност и реч.
Основните речеви нарушения при церебрална парализа са нарушение на произношението или дизартрия, заекване, липса на реч със запазен слух и интелигентност (алалия), забавено развитие на речта. Моторните и речевите нарушения са взаимосвързани, поради което всяка форма на заболяването се характеризира със специфични речеви нарушения.
4) Зрително и слухово увреждане.
Лечение и рехабилитация на последиците от детската церебрална парализа
Церебралната парализа е трудна за лечение и колкото по-късно се постави диагнозата, толкова по-малък е шансът за възстановяване и коригиране на нарушенията. Най-благоприятният диапазон за комплексно лечение и корекция се счита за възрастов период от един месец до три години и е много важно да се постави диагноза и да се започне лечение в този период.
Лечението на церебралната парализа е дълъг процес. Методът на лечение се прави от група лекари, работещи заедно. В групата влизат детски невролог, лекар по физикална терапия, ортопедичен хирург, логопед-дефектолог, учител-възпитател и психолог. При съставянето на методология се вземат предвид възрастта, формата и тежестта на заболяването на детето. Всяко дете с церебрална парализа се нуждае от индивидуален подход.
Основният комплекс за рехабилитационно лечение на церебрална парализа се състои от три компонента.
- Медицинска рехабилитация, която включва назначаване на лекарства, физиотерапевтични упражнения и масаж, използване на специални терапевтични и стрес костюми и пневмокостюми, физиотерапия, ортопедично и хирургично лечение, лечение с помощта на ортези - устройства, които помагат за правилни движения в ставите.
- Адаптация в социалната среда. Учи децата да се ориентират, адаптират и да се държат адекватно в обществото.
- Психологическа, педагогическа и логопедична корекция, която се състои от занятия с психолог, учител, логопед, трудова терапия, преподаване на най-простите умения и занимания със семейството.
От методите на медицинска рехабилитация най-често се използват кинезиотерапия или двигателна терапия, лекарства и физиотерапия.
Кинезитерапия
Това е метод за коригиране на двигателните разстройства и намаляване или премахване на последиците от заседналия начин на живот.
Видове упражнения, използвани в кинезитерапията.
- Гимнастически. Това са упражнения, които помагат за развитието на мускулната сила, възстановяват подвижността на ставите и развиват координацията на движенията. Те се класифицират като активни и пасивни; статични и динамични.
- Спортни и приложни. Този вид упражнения се използват за възстановяване на сложни двигателни умения.
- Физиотерапия. Учи ви доброволно и дозирано да напрягате и отпускате мускулите, да поддържате баланс, да нормализирате мускулния тонус и да помагате да се отървете от синкинезата, да увеличавате мускулната сила и да възстановявате двигателните умения.
- Механотерапия. Различни упражнения с помощта на симулатори и специално проектирани устройства.
Масаж
Масажът нормализира функциите на тялото, подобрява кръвообращението и лимфната циркулация и оптимизира окислителните и възстановителните процеси в мускулите. При пациенти с церебрална парализа се използват различни техники за масаж. Най-добър ефект се наблюдава след класически терапевтичен масаж, сегментен масаж и масаж на шийно-якичната зона, кръгов трофичен и акупресурен масаж, седативен и тонизиращ масаж, както и масаж, изпълняван по системата на Монаков.
Динамична проприоцептивна корекция (DPC)
Методът се основава на използването на модифициран скафандър за пингвини за лечение на пациенти с церебрална парализа на възраст над три години. За лечение се използват костюми за натоварване Adele, Regent и Spiral. Продължителността на курса е 10 - 20 дни, продължителността на един урок е 1,5 часа на ден. Като цяло е необходимо да се провеждат 3-4 курса годишно.
Методът KDP елиминира патологичната (ненормална) стойка, подобрява опората за изправена стойка и двигателната функция. Дуоденумът е противопоказан до три години при заболявания на гръбначния стълб, тазобедрените стави и по време на обостряне на заболявания.
Медикаментозна терапия
Той е необходим компонент на рехабилитационното лечение на церебрална парализа.
За лечение се използват няколко групи лекарства.
- Невротрофни и ноотропни лекарства (Cortexin, Pantogam, Phenibut, Picamilon).
- Лекарства, които подобряват кръвообращението и микроциркулацията на мозъка (Actovegin, Trental).
- Лекарства, които подобряват метаболизма в нервната тъкан, имат резорбционен ефект и възстановяват увредените клетки (Lidaza).
- Лекарства, които намаляват вътречерепното налягане (Diacarb).
- Антиконвулсанти (Depakine).
- Лекарства, които нормализират мускулния тонус (Mydocalm, Neurin).
- Витамини от група В и Aevit.
От 2004 г. ботулиновият токсин А се използва успешно в Русия за лечение на спастични и отдалечени форми на церебрална парализа, което облекчава спастичността и сковаността на мускулите, увеличава движението в ставите и подобрява детската подвижност, а също така премахва болката. Като цяло използването на ботулинов токсин подобрява качеството на живот на пациента, улеснява грижите му.
Ефектът от лечението с ботулинов токсин е по-изразен при ранен старт. Най-оптималната възраст за ботулинова терапия се счита от 2 до 7 години.
Физиотерапия
Целта на физиотерапията е да повиши ефективността на клетките на нервната и мускулната системи, които не са разрушени от увреждащи фактори, да намали болката и отока.
Видове физиотерапия, използвана при церебрална парализа:
- електротерапия;
- Електрофореза с различни лекарства, които намаляват или повишават мускулния тонус, в зависимост от ситуацията.
- Електрическа стимулация на мускулни групи. Използва се релаксираща или стимулираща техника.
- Магнитни полета.
Електротерапията не се предписва на пациенти, които имат припадъци.
- термични, затоплящи процедури (приложения на парафин и озокерит);
- кална терапия (обвивки и кални бани);
- хидротерапия (басейни, перлени бани, воден масаж);
- акупунктура;
- лечение с природни фактори. Това е спа лечение, предписано за деца над три години, при спазване на 2 условия: отсъствие на припадъци и повишено вътречерепно налягане.
Хирургичното лечение при пациенти с церебрална парализа често се използва за елиминиране на контрактури, изкривяване на стъпалата и горните крайници.
Неврохирургичното лечение обикновено се използва за коригиране на спастичност или висок тонус при церебрална парализа.
Ортоза терапия
Това е лечение с използване на специални устройства - ортези, предназначени да дадат правилното положение на опорно-двигателния апарат и да коригират нарушенията и изкривяванията. Шините и корсетите са примери за ортези.
Важен компонент на комплекса за рехабилитация на последиците от церебралната парализа е психологическата и педагогическа корекция.
Основни принципи на психолого-педагогическата корекция.
- Комплексен характер, едновременна корекция на речта, психиката и двигателните нарушения.
- Ранен старт на корекцията.
- Логично последователен принцип на корективната работа.
- Индивидуален подход към личността на детето.
- Наблюдение и контрол на динамиката на психовербалното развитие.
- Съвместна работа и единство на корекцията, извършена с детето и най-близката му среда, тоест със семейството.
Сензорното образование, което развива пълноценно възприемане на заобикалящата действителност от детето, е от голямо значение в корекционната работа. Развива всички видове възприятие (зрително, слухово, тактилно-двигателно), формирайки у детето цялостно разбиране за свойствата на нещата и предметите около него.
Основните задачи на логопедите при работа с деца с церебрална парализа
- Развитие на вербална комуникация и подобряване на разбираемостта на изговорените думи.
- Възстановяване на нормалния тонус и движение на речевия апарат.
- Развитие на гласово и речево дишане.
- Синхронизация на дишането, гласа и речта.
- Коригиране на неправилно произношение.
Ранната диагностика на церебралната парализа, адекватната и навременна медицинска и социална рехабилитация и психолого-педагогическата корекция значително повишават ефективността на комплекса от рехабилитационна терапия. Резултатът е намаляване на инвалидността, успешна социална адаптация и подобряване на живота на пациентите с церебрална парализа.
