Най-честите синдроми през първия месец от живота на детето са повръщане и регургитация. Най-често те имат функционален характер, но могат да бъдат и проява на сериозни заболявания. Едно от заболяванията, при които основната проява на повръщане е пилорна стеноза. Това е състояние, което може да бъде лекувано само своевременно.
Ако детето ви повръща, не изпадайте в паника, но трябва да се свържете с педиатър, който ще прегледа бебето и ще предпише допълнителни прегледи.
Определение на понятието и основите на анатомията на пилорния стомах
Пилорната стеноза е запушване на пилорната част на стомаха.
За да разберете патологията, трябва да знаете нормалната структура на органа. Стомахът има форма на боб, голяма и малка кривина, условно може да бъде разделена на няколко секции:
- сърдечната секция е мястото, където хранопроводът преминава в стомаха, има сърдечна пулпа, което предотвратява връщането на храната от стомаха обратно в хранопровода;
- дъно - куполообразен свод, разположен в горната част на стомаха, въпреки името му;
- тялото е основната част на стомаха, в която протича процесът на храносмилане;
- пилорна секция (вратар) - зоната на преход на стомаха в дванадесетопръстника, в тази секция има пилорна пулпа, която, когато е отпусната, предава храната, преработена от стомашния сок, в дванадесетопръстника, в затворено състояние сфинктерът предотвратява преждевременния преход на несмляна хранителна маса.
Пилоричният участък има форма на фуния, постепенно се стеснява към дъното. Дължината му е около 4 - 6 см. В пилора мускулният апарат е по-развит, отколкото в тялото на стомаха, а лигавицата от вътрешната страна има надлъжни гънки, които образуват храносмилателната лента.
Вродената пилорна стеноза е запушване на пилорния участък на стомаха поради хипертрофия на мускулния слой.
Етиология на пилорната стеноза
За първи път подробно описание на вродената хипертрофична пилорна стеноза е предоставено от Hirschsprung през 1888 г. В момента заболяването се счита за доста често срещано, честотата му е 2: 1000 новородени. Основният процент са момчета (80%), по-често от първата бременност.
Точната причина за пилорна стеноза не е известна. Има фактори, които допринасят за развитието на болестта:
- незрялост и дегенеративни промени в пилоричните нервни влакна;
- повишаване на нивото на гастрин при майката и детето (гастринът е хормон, който се произвежда от G-клетките на пилорния стомах, той е отговорен за правилното функциониране на храносмилателната система);
- фактори на околната среда;
- генетичен фактор.
Клинични проявления
Пилорната стеноза, въпреки че е вродено заболяване, промените в портиера при дете не се случват вътреутробно, а в постнаталния период. Удебеляването на пилорния мускулен слой се случва постепенно, поради което клиничните симптоми се появяват от 2 до 3 седмици от живота, когато луменът на пилорната секция е значително стеснен.
Основната проява на болестта е повръщането. По-често, от втората седмица от живота на бебето, повръщането спонтанно се появява като „фонтан“ - голям обем, интензивен. Появява се по-често между храненията. Застояло повръщане, мляко със съсирена утайка, усеща се кисела миризма, никога няма примеси на жлъчка. Обемът на повръщаното най-често надвишава обема на хранене. Всеки ден повръщането става по-често и с голям обем.
Детето става неспокойно, капризно, яде лакомо, изглежда гладно. С напредването на болестта се забелязват изразени хранителни разстройства - има намаляване на телесното тегло, подкожните мазнини изчезват, кожата става отпусната и суха. Столът напуска по-рядко, в малък обем и се нарича „гладен стол“. Обемът на уринирането също намалява.
При повръщане детето губи не само хранителните вещества на млякото, но и основните минерали на тялото си. Колкото по-късно се постави диагнозата на пилорна стеноза, толкова по-изразени са признаците на дехидратация при детето и възникват електролитни нарушения. При острата форма на хода на заболяването тази симптоматика се развива много бързо и води до сериозно състояние на бебето в рамките на една седмица.
Диагностика
Въз основа на оплакванията на майката вече е възможно да се предположи диагноза на пилорна стеноза.
В днешно време можете да срещнете деца, които са били лекувани от повръщане и плюене консервативно, което заличава светлата клиника на пилорна стеноза. Има деца с потвърдена диагноза, но не с поднормено тегло и признаци на дехидратация.
При изследване на предната коремна стена на дете, особено след хранене, може да се види повишена перисталтика на стомаха - симптом на „пясъчен часовник“. Не винаги се изразява и е по-често в по-късните стадии на заболяването.
При палпация на корема плътна, подвижна неоплазма се определя леко вдясно от пъпния пръстен - хипертрофиран пилорус. Понякога пилорът е разположен по-високо и не е осезаем поради надвисналия черен дроб. Също така дълбоката палпация на корема не винаги е налице поради тревожността на детето и активното мускулно напрежение.
Основният метод за допълнително изследване за диагностика е ултразвуково изследване на коремните органи. Стомахът е увеличен, съдържа голямо количество въздух и течност, стената му е удебелена. Пилоричният участък е много плътно затворен, не се отваря. Дебелината на стената на пилора достига 4 mm или повече поради удебеляването на мускулната пулпа, дължината на пилорния канал достига 18 mm.
Също така, допълнителен метод за изследване е рентгеновият контраст - преминаване на барий по стомашно-чревния тракт. Въпреки че рентгеновото изследване носи радиационно натоварване, то е информативно и ви позволява точно да определите проходимостта на пилора. На детето се дават около 30 ml контрастно вещество през устата (5% суспензия на барий в кърмата или 5% разтвор на глюкоза). Обикновена рентгенография на коремната кухина се извършва един час и четири часа след даване на контраст. При пилорна стеноза на снимката ще се определи голям газов мехур на стомаха с едно ниво на течност. Евакуацията на контраста от стомаха към дванадесетопръстника се забавя. След преглед стомахът трябва да се изпразни, за да се предотврати аспирация на барий по време на последващо повръщане.
Един от методите за диагностициране на вродена пилорна стеноза е видеоезофагогастроскопията (VEGDS), но този вид преглед може да се извършва при деца само под упойка. В същото време участъкът на стомаха пред вратаря е разширен, луменът на пилорния канал е значително стеснен, не е проходим за гастроскопа, не се отваря при надуване с въздух (което е различно от пилороспазма). В допълнение, с VEGDS е възможно да се изследва лигавицата на хранопровода и да се определи степента на възпалителни промени, което е много характерно за рефлукса.
Лабораторните данни ще отразяват метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипохлоремия, намаляване на обема на циркулиращата кръв, спад в нивата на хемоглобина.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на пилорна стеноза се извършва с пилороспазъм, гастроезофагеален рефлукс, псевдопилоростеноза (солезапиляваща форма на адреногенитален синдром) и висока дуоденална обструкция.
Диференциалната диагноза се извършва върху разликата между началото и естеството на проявата на болестта.
При адреногениталния синдром в повръщаното ще има примес на жлъчка, обемът на уриниране ще се увеличи и изпражненията ще се втечнят. С допълнителни методи за изследване, вратарят ще бъде добре проходим, при лабораторни тестове, за разлика от него, ще има метаболитна алкалоза и хиперкалиемия.
При гастроезофагеален рефлукс заболяването се проявява от първите дни от живота на бебето, повръщането и регургитацията ще се появят веднага след хранене и когато бебето е в хоризонтално положение. С допълнителни проучвания вратарят ще бъде проходим и при VEGDS в хранопровода ще има изразен рефлуксен езофагит, до язви на лигавицата.
При висока дуоденална обструкция повръщането най-често започва веднага след раждането на детето. Рентгеноконтрастното изследване ще определи две нива на течност - в стомаха и дванадесетопръстника. VEGDS точно ще покаже нивото на стеноза.
Лечение
При установена диагноза на пилорна стеноза лечението е само хирургично. Основната задача на операцията е да се премахне анатомичното препятствие и да се възстанови проходимостта на пилорния стомах.
Операцията трябва да бъде предшествана от предоперативна подготовка, коригиране на хиповолемия, попълване на обема на циркулиращата кръв, премахване на електролитни нарушения, хипопротеинемия и анемия. Също така е необходимо да се постигне адекватна диуреза. Подготовката се извършва в реанимация и може да отнеме от 12 до 24 часа, в зависимост от тежестта на състоянието на бебето.
Избраната операция е екстрамукозна пилоромиотомия според Frede-Ramstedt. Екстрамукозните операции са извършени за първи път от Frede през 1908 г. и Ramstedt през 1912 г. Операцията се извършва само под обща анестезия. Извършва се разрез на предната коремна стена, отстранява се рязко удебеленият пилоричен участък на стомаха, надлъжно се нарязва серозният и мускулен слой в аваскуларната зона. Лигавицата остава непокътната.
В момента лапароскопските операции са широко разпространени. Основното значение и ходът на операцията не се променят. Но достъпът до коремната кухина се осъществява чрез три малки пункции на предната коремна стена и операцията се извършва под видеоконтрол.
Усложненията на операцията могат да бъдат перфорация на пилорната лигавица, кървене, непълна пилоромиотомия и развитие на рецидив на заболяването.
След края на операцията детето се прехвърля в интензивното отделение. След 4 - 6 часа след него на бебето постепенно се дава 5% разтвор на глюкоза, след което се дават 5 - 10 ml мляко на всеки 2 часа. В същото време дефицитът на течности, електролити и протеини се попълва чрез инфузионна терапия и парентерално хранене. През следващите дни количеството мляко се увеличава с 10 ml при всяко хранене. На шестия ден след операцията детето трябва да абсорбира 60 - 70 ml на всеки 3 часа, след което бебето се прехвърля на нормална диета.
Шевовете се отстраняват на 7-ия ден след операцията, при липса на усложнения детето се изписва за амбулаторно наблюдение.
Прогнозата за пилорна стеноза е благоприятна. След изписването децата трябва да бъдат регистрирани при педиатър за корекция на хиповитаминоза и анемия до пълно възстановяване.
