Ревматичната треска (ревматизъм) е била доста често срещано заболяване сред децата в развитите страни до средата на 20-ти век. Това е водещата причина за смърт при деца преди 1960 г. и честа причина за хронични структурни сърдечни заболявания.
В развиващите се страни ревматизмът при децата остава основната причина за смърт и сърдечни заболявания.
Какво е ревматизъм?
Ревматичната треска е усложнение на възпалено гърло, причинено от стрептококови бактерии от група А. Смята се, че ревматичната треска и нейното най-сериозно усложнение, ревматизмът на сърцето при деца, са резултат от имунен отговор. Точната патогенеза обаче остава неясна.
При ревматична треска тялото атакува собствените си тъкани. Тази реакция причинява широко възпаление в тялото, което е в основата на всички симптоми на ревматична треска.
Причини
Има две различни теории за това как бактериалната инфекция на гърлото влияе върху развитието на болестта.
Една теория, по-малко подкрепена от данни от изследвания, предполага, че бактериите произвеждат някакъв вид токсичен химикал (токсин). Този токсин навлиза в системната циркулация, което води до увреждане на други органи и системи.
Научните изследвания обаче по-силно подкрепят теорията, че причината за появата е взаимодействието на антитела, получени за борба със стрептококи от група А със сърдечната тъкан. Тялото произвежда антитела, които са специално създадени да разпознават и унищожават инвазивните агенти. Антителата разпознават антигените на повърхността на бактериите, тъй като бактериите съдържат специални маркери, наречени антигени. Поради сходството между антигените от стрептококи от група А и антигените, присъстващи в собствените клетки на тялото, антителата погрешно атакуват тялото, по-специално сърдечния мускул.
Интересно е да се отбележи, че членовете на някои семейства имат по-голяма склонност да развиват ревматизъм от други. Може би това се дължи на горната теория, тъй като тези семейства могат да имат клетъчни антигени, които по-скоро приличат на стрептококови, отколкото членове на други семейства.
Рискови фактори за развитие на ревматична треска
Основният риск от ревматична треска е наскоро стрептокок в гърлото. Други заболявания, причинени от стрептококи от група А, също могат да доведат до ревматизъм. Едно от тези състояния се нарича пиодермия. Това е бактериална инфекция на кожата. Възрастта също е рисков фактор.
Ревматичната треска е най-често при деца.
Признаци на ревматизъм при деца
Курсът на ревматизъм при деца варира значително в зависимост от това коя структура на тялото е възпалена. По правило проявите започват 2 до 3 седмици след отшумяване на симптомите на болки в гърлото. Най-честите признаци на ревматизъм са:
- болки в ставите;
- треска;
- болка в гърдите или сърцебиене поради възпаление на сърцето (кардит);
- резки неконтролируеми движения (хорея на Sydenham);
- обрив;
- малки подутини (възли) под кожата.
Особености на ревматизма при деца
Съединения
Болките в ставите и високата температура са най-честите първи прояви. Детето се оплаква от болка и болезненост в една или повече стави. Наблюдава се подуването и зачервяването им. Болезнените стави могат да бъдат течни и сковани (твърди). Обикновено са засегнати китките, лактите, коленете и глезените. Малки стави на ръцете, предмишниците, подбедриците също могат да бъдат засегнати. Когато болката в едната става намалява, болката в другата се увеличава (мигрираща или летяща болка).
Болката е умерена до силна, продължава около 2 седмици и рядко по-дълго от 4 седмици.
Ревматизмът не причинява трайно увреждане на ставите.
Сърце
При възпаление на сърцето някои деца нямат симптоми и патологията се разкрива години по-късно, когато се установи увреждане на клапанния апарат на сърцето. Някои деца чувстват, че сърцето им бие бързо. Други развиват гръдна болка, причинена от възпаление на торбичката. Възможни са треска и / или болки в гърдите.
По време на аускултацията се чуват шумове. Те обикновено са тихи при децата. Когато ревматизмът засяга сърцето, сърдечните клапи обикновено са засегнати, причинявайки нови, бурни шумове, които се чуват през стетоскопа.
Може да се развие сърдечна недостатъчност, което кара детето да се чувства уморено и недостиг на въздух, гадене, коремна болка, повръщане и непродуктивна кашлица.
Възпалението на сърцето изчезва бавно, обикновено в рамките на 5 месеца. Но това може трайно да увреди сърдечните клапи, което води до ревматични сърдечни заболявания. Шансовете за развитие на това заболяване варират в зависимост от тежестта на първоначалното възпаление и също така зависят от терапията за повтарящи се стрептококови инфекции.
При ревматични сърдечни заболявания митралната клапа (между лявата камера и атриума) често е повредена. Клапанът може да стане течащ (недостатъчност на митралната клапа) и / или необичайно тесен (стеноза на митралната клапа). Увреждането на клапата причинява специфичен сърдечен шум, който позволява на специалист да диагностицира ревматизъм. По-късно увреждането на клапата може да причини сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене (нарушен сърдечен ритъм).
Кожа
Когато другите симптоми изчезнат, по тялото може да се развие обрив - плосък, безболезнен, с вълнообразен ръб. Може да премине след кратко време, понякога за по-малко от ден.
При деца със сърдечни или ставни възпаления понякога под кожата се образуват малки, твърди, безболезнени възли. Те обикновено се появяват в областта на засегнатите стави и изчезват след известно време.
Нервна система
Хореята на Sydenham се среща при около 10 до 15% от пациентите с ревматизъм и е изолирано, често фино, неврологично разстройство на поведението. Характеризира се с емоционална нестабилност, нарушена координация, незадоволителни резултати в училище, неконтролируеми движения и гримаси на лицето, влошени от стрес и изчезващи със съня. Хореята понякога е едностранна. Латентният стадий от остра стрептококова инфекция до хорея обикновено е по-дълъг, отколкото при артрит или кардит - може да отнеме месеци. Началото е коварно, симптомите са налице няколко месеца преди да бъдат разпознати. Въпреки че острото заболяване е обезпокоително, хореята рядко, ако изобщо някога, води до трайни неврологични последици.
Диагностика
Ревматичната треска се диагностицира чрез прилагане на набор от насоки (критерии на Джоунс) към пациент с анамнеза за скорошна стрептококова инфекция.
В допълнение към скорошната инфекция, пациентът трябва да има два „големи“ критерия или един голям критерий и два „малки“ критерия (признаци / симптоми).
Големи критерии:
- кардит,
- полиартрит,
- хорея,
- обрив,
- възли под кожата.
Малки критерии:
- болки в ставите
- треска;
- повишена СУЕ при кръвен тест,
- удължен PR интервал (ЕКГ аномалия).
Изследователски методи
- Обикновено се извършва култура на тампон на гърлото. Но в крайна сметка, докато се появят симптомите на ревматизъм, стрептококите може да липсват.
- Определяне нивото на антителата.
Клиничните характеристики започват да се проявяват, когато нивата на антителата са на върха. Определянето на количеството антитела срещу стрептококи е особено полезно за пациенти с хорея.
Обикновено антителата се повишават през първия месец след инфекцията и след това продължават 3 до 6 месеца, преди да се върнат към нормалните нива след 6 до 12 месеца.
- ЕКГ може да покаже удължен PR интервал. Настъпва тахикардия, въпреки че някои деца развиват брадикардия. Доплер ехокардиографията е по-чувствителна от клиничната оценка за откриване на кардит и може да помогне за ранна диагностика.
- При рентгенография на гръдния кош могат да се наблюдават кардиомегалия, белодробен оток и други находки, съответстващи на сърдечна недостатъчност.
Когато пациентът има треска и дихателен дистрес, рентгенографията на гръдния кош може да помогне за диференцирането на застойна сърдечна недостатъчност (ХСН) и ревматична пневмония.
Ревматизмът все още трябва да се счита за вероятна диагноза, когато има хорея или кардит без видима причина и наскоро е имало стрептококова инфекция, дори ако критериите не са напълно изпълнени.
Диференциална диагноза
Диференциалните диагнози на ревматичната треска включват различни инфекциозни, както и неинфекциозни заболявания.
- когато децата имат артрит, трябва да се има предвид колагенова болест (заболяване на съединителната тъкан).
- ревматоидният артрит също трябва да се разграничава от острата ревматична треска. Децата с ревматоиден артрит са по-млади, имат по-силна болка в ставите от други клинични прояви от тези с остра ревматична треска.
Тежката треска, лимфаденопатия (увеличени лимфни възли) и спленомегалия (увеличена далака) наподобяват по-близко на ревматоиден артрит, отколкото острата ревматична треска;
- трябва да се имат предвид и други причини за артрит, като гонококов артрит, злокачествени тумори, серумна болест (алергично заболяване), лаймска болест, сърповидно-клетъчна анемия (настъпва нарушение на червените кръвни клетки) и реактивен артрит, свързан със стомашно-чревни инфекции (напр. дизентерия, салмонелоза, йерсиниоза).
- тогава кардитът е единствената основна проява на съмнение за остра ревматична треска и трябва да се изключат вирусен миокардит, вирусен перикардит, болест на Kawasaki и инфекциозен ендокардит. При пациенти с инфекциозен ендокардит са възможни както ставни, така и сърдечни прояви. Тези пациенти могат да бъдат разграничени от пациентите с ревматизъм по кръвна култура.
- тогава хореята е единствената основна проява на съмнение за остра ревматична треска; трябва да се има предвид и хореята на Хънтингтън, болестта на Уилсън, системен лупус еритематозус. Тези заболявания се идентифицират чрез подробна фамилна анамнеза, лабораторни изследвания и клинични находки.
Лечение на ревматизъм при деца
Всички пациенти с ревматизъм трябва да се държат в леглото. Те могат да се движат веднага щом признаците на остро възпаление отшумят. Но пациентите с кардит изискват по-дълъг режим на легло.
Терапията има за цел да премахне стрептококовата инфекция (ако все още съществува), да потисне възпалението от автоимунния отговор и да осигури поддържащо лечение на застойна сърдечна недостатъчност.
Антибиотична терапия
След диагностициране на ревматична треска и независимо от посяването на фарингеален тампон, пациентът трябва да приема пеницилин или еритромицин в продължение на 10 дни или трябва да се направи еднократна мускулна инжекция на бензилпеницилин за унищожаване на стрептококи в горните дихателни пътища. След този първоначален курс на антибиотична терапия, пациентът трябва да започне дългосрочна антибиотична профилактика.
Противовъзпалителна терапия
Трябва да се изключат противовъзпалителни средства (напр. Аспирин, кортикостероиди), ако артралгията или атипичният артрит е единствената клинична проява на предполагаема ревматична треска. Преждевременното лечение с едно от тези лекарства може да предотврати развитието на характерния мигриращ полиартрит и по този начин да затрудни установяването на истинска диагноза. Парацетамол може да се използва за борба с болката и температурата, когато се наблюдават по-специфични признаци на ревматична треска или други медицински състояния.
Пациентите с типичен мигриращ полиартрит и тези с кардит без кардиомегалия или застойна сърдечна недостатъчност трябва да бъдат лекувани със салицилати. Обичайната доза Аспирин е 100 mg / kg / ден в 4 единични дози за 3 до 5 дни, след това 75 mg / kg / ден в 4 единични дози за 4 седмици.
Няма доказателства, че нестероидните противовъзпалителни средства са по-ефективни от салицилатите.
Пациенти с кардит и кардиомегалия или застойна сърдечна недостатъчност трябва да получават кортикостероиди. Обичайната доза преднизон е 2 mg / kg / ден в 4 разделени дози за 2 до 3 седмици, последвано от намаляване на дозата: 5 mg / 24 часа на всеки 2 до 3 дни. В началото на намаляването на дозата Аспирин преднизон трябва да започне с 75 mg / kg / ден в 4 разделени дози за 6 седмици. Поддържащите грижи за пациенти с умерен до тежък кардит включват дигоксин, диуретици, ограничаване на течности и сол.
След прекратяване на противовъзпалителната терапия може да последва повторна поява на клинични симптоми или лабораторни отклонения. Тези "рикошети" е най-добре да не се лекуват, освен ако клиничните прояви са тежки. Салицилатите или стероидите трябва да бъдат възобновени, когато се появят тежки симптоми.
Хирургическа интервенция
Когато сърдечната недостатъчност продължава или се влошава след агресивна медицинска терапия, операцията за намаляване на отказа на клапана може да бъде животоспасяваща.
Диета
Препоръчва се хранителна диета без ограничения, с изключение на пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, които трябва да спазват диета с ограничено количество течности и натрий. Възможна е добавка с калий.
Усложнения на ревматизма при деца
Артритът и хореята при остра ревматична треска се разрешават напълно без усложнения. Следователно дългосрочните ефекти на ревматичната треска обикновено са ограничени до сърцето.
- едно от най-честите усложнения е ревматичната болест на сърцето.
Други сърдечни заболявания включват:
- стеноза на аортната клапа. Това е стесняване на аортната клапа в сърцето.
- аортна регургитация. Това са аномалии в аортната клапа, които карат кръвта да тече в грешна посока.
- увреждане на сърдечния мускул. Именно възпалението може да отслаби сърдечния мускул и да намали способността на сърцето да изпомпва ефективно кръвта.
- предсърдно мъждене. Това е неправилен сърдечен ритъм в горните камери на сърцето.
- сърдечна недостатъчност. Това се случва, когато сърцето не е в състояние да изпомпва кръв до всички части на тялото.
Прогноза
Прогнозата за пациенти с ревматична треска зависи от клиничните прояви, налични по време на първия пристъп на заболяването, тежестта на началния епизод и наличието на рецидиви.
Приблизително 70% от пациентите с кардит се възстановяват по време на начален епизод на ревматична треска без остатъчно сърдечно заболяване. Колкото по-тежко е първоначалното въздействие върху сърцето, толкова по-голям е рискът от остатъчни сърдечни заболявания.
Пациентите без кардит по време на началния епизод е малко вероятно да получат рецидивиращ кардит.При пациенти с кардит, развил се по време на началния епизод, вероятността от рецидив е голяма и рискът от трайно увреждане на сърцето се увеличава с всеки рецидив.
Пациентите с ревматизъм са податливи на повтарящи се пристъпи след реинфекция на горните дихателни пътища. Следователно тези пациенти се нуждаят от продължителна продължителна химиопрофилактика.
Преди да бъде налична антибиотична профилактика, 75% от пациентите, които са имали начален епизод на ревматична треска, са имали един или повече рецидиви през целия си живот. Тези рецидиви са основен източник на заболеваемост и смъртност. Рискът от рецидив е най-голям веднага след първоначалния епизод и намалява с времето.
Приблизително 20% от пациентите, които имат „чиста“ хорея, които не получават вторична профилактика, развиват ревматични сърдечни заболявания в рамките на 20 години. Следователно, пациентите с хорея, дори при липса на други прояви на ревматична треска, се нуждаят от дългосрочна антибиотична профилактика.
Профилактика на ревматизма при деца
Профилактиката както на начални, така и на рецидивиращи епизоди на ревматична треска зависи от контрола върху стрептококови инфекции на горните дихателни пътища. Предотвратяването на първични атаки (първична профилактика) зависи от идентифицирането и ликвидирането на стрептококова група А. Лицата, прекарали ревматична треска, са особено податливи на рецидив на ревматизъм с всяка последваща стрептококова инфекция на горните дихателни пътища, независимо дали те са симптоматични. Следователно тези пациенти трябва да получават непрекъсната антибиотична профилактика за предотвратяване на рецидив (вторична профилактика).
Първична профилактика
Подходящата антибиотична терапия за стрептококова инфекция, която се прилага 9 дни от началото на симптомите на остър стрептококов фарингит, е много ефективна за предотвратяване на първата атака на ревматична треска от този епизод. Около 30% от пациентите с ревматична треска обаче не си спомнят предишен епизод на фарингит.
Вторична превенция
Вторичните мерки за превенция са насочени към предотвратяване на остър стрептококов фарингит при пациенти със значителен риск от рецидивираща ревматична треска.
Вторичната профилактика изисква непрекъсната антибиотична профилактика, която трябва да започне веднага след диагностициране на ревматичната треска и веднага след завършване на пълния курс на антибиотична терапия.
Профилактиката с антибиотици трябва да продължи, докато пациентът навърши 21 години или 5 години след последната ревматична треска. Решението за прекратяване на профилактичните антибиотици трябва да се взема само след внимателно обмисляне на потенциалните рискове, ползи и епидемиологични фактори като риска от заразяване със стрептококови инфекции.
Вторичната профилактика е еднократно интрамускулно инжектиране на бензилпеницилин (600 000 IU за деца с тегло под 27 kg и 1,2 милиона IU за тези над 27 kg) на всеки 4 седмици. При избрани пациенти с висок риск и в части на света, където честотата на ревматичната треска е особено висока, употребата на бензилпеницилин на всеки 3 седмици е особено необходима. За чувствителни пациенти са възможни перорални антибиотици. Пеницилин V, прилаган два пъти дневно, и сулфадиазин, прилаган веднъж дневно, са еднакво ефективни, когато се използват. За пациент, който е алергичен към пеницилин и сулфонамиди, може да се използва макролид (еритромицин или кларитромицин) или азалид (азитромицин).
