Възпалените стави са един от най-значимите проблеми в педиатрията и детската ревматология. Напоследък вниманието е насочено към младежкия ревматоиден артрит, но напоследък се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на други възпалителни ставни патологии при деца и юноши, включително реактивни артропатии.
Възпалените стави са един от най-значимите проблеми в педиатрията и детската ревматология. Напоследък вниманието е насочено към младежкия ревматоиден артрит, но напоследък се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на други възпалителни ставни патологии при деца и юноши, включително реактивни артропатии.
Артритът е състояние, характеризиращо се с болка, скованост и подуване в една или повече стави. Тази патология може да засегне и други вътрешни органи и имунната система. Артритът може да се развие спонтанно или постепенно. Съществуват различни форми на артрит; реактивният артрит е един от тях. Това автоимунно състояние възниква като реакция на инфекция в тялото на детето.
Реактивният артрит при деца включва не само възпаление в ставите, но също така засяга очите и пикочните пътища. Обикновено се среща при възрастни, но понякога засяга и деца и кърмачета. Реактивният артрит при последния обикновено се развива поради чревна инфекция и възпалено гърло.
Реактивният артрит е описан от германския лекар Ханс Райтер през 1916 г. и известно време състоянието е известно като синдром на Райтер. Този епоним вече не се използва поради дейността на Райтер като нацистки военнопрестъпник, а също и защото той не е първият, който описва болестта и изкривява механизма на нейното възникване и развитие.
Какви са причините за развитие на реактивен артрит при деца?
Механизмът на реактивния артрит при деца все още не е напълно изяснен. Лекарите по целия свят се опитват да открият първопричината за това заболяване. Сложността на търсенето се крие във факта, че младите пациенти не винаги могат да кажат точно какво и как ги боли.
Инфекциозни причини
При децата реактивният артрит се развива няколко седмици след урогенитална или чревна инфекция.
Причинителите на инфекцията, които най-често се свързват с развитието на реактивен артрит при деца:
- уреаплазма;
- хламидия;
- салмонела;
- Йерсиния;
- кампилобактер;
- шигела.
Освен това при отделна група деца реактивният артрит се развива след респираторна инфекция, което определя значението и разпространението на тези инфекции сред децата. Има семейни случаи на артрит след респираторни инфекции при няколко деца в семейството. Основните причини за този артрит са стрептококи, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
Генетичен фактор
Смята се, че генетичният фактор играе роля, особено при деца и кърмачета. Има определени генетични маркери, които са много по-често при деца с реактивен артрит, отколкото при здравата популация. Например, генът HLA-B27 често се наблюдава при пациенти с реактивен артрит. Въпреки това, дори при деца, които имат генетичен произход, който ги предразполага към развитието на болестта, излагането на определени инфекции е необходимо, за да се започне заболяването.
Симптоми
Реактивният артрит при деца обикновено се развива 2 до 4 седмици след пикочно-полова или чревна инфекция (или евентуално хламидиална респираторна инфекция). Около 10% от пациентите нямат предишна системна инфекция. Класическата триада от симптоми - неинфекциозен уретрит, артрит и конюнктивит - се среща само при една трета от пациентите с реактивен артрит.
В голям процент от случаите на реактивен артрит конюнктивит или уретрит са се появили няколко седмици преди родителите да посетят специалист. Те не могат да кажат това, освен ако не е изрично поискано. Много деца са имали заболявания на опорно-двигателния апарат. Неясни, на пръв поглед несвързани оплаквания понякога могат да скрият основната диагноза.
Началото на реактивния артрит обикновено е остро и се характеризира с неразположение, умора и треска.
Основният симптом е асиметричен, предимно нисък, олигоартрит (едновременно увреждане на 2 - 3 стави). Миалгия (мускулна болка) може да се забележи рано. Понякога се отбелязва асиметрична артралгия (болка в ставите) и скованост на ставите, главно в коленете, глезените и стъпалата (китките може да са ранна цел). Ставите обикновено са нежни, топли, подути и понякога червени. Горните симптоми могат да се появят първоначално или няколко седмици след появата на други признаци на реактивен артрит. Съобщава се също за мигриращо или симетрично засягане на ставите. Артритът обикновено е в ремисия и рядко води до тежко функционално увреждане. Мускулната атрофия може да се развие в симптоматично тежки случаи.
Болки в кръста се срещат при 50% от пациентите. Чести са и болките в петите.
Реактивният артрит след инфекция на пикочната система и стомашно-чревния тракт може да се прояви първоначално като уретрит с често или нарушено уриниране и отделяне от уретрата; този уретрит може да бъде лек или незабелязан. Урогенитални симптоми, причинени от инфекция на пикочо-половите пътища, се откриват при 90% от пациентите с реактивен артрит.
В допълнение към конюнктивит, офталмологичните симптоми на реактивния артрит включват зачервяване, парене и болка в очите, фотофобия и намалено зрение (рядко).
Пациентите могат да имат леки повтарящи се коремни болки след епизод на диария.
Диагностика на реактивен артрит
Диагнозата на реактивния артрит е клинична въз основа на резултатите от медицинската история на физическия преглед. Нито един лабораторен тест или образни тестове не могат да диагностицират реактивен артрит. Не са разработени специфични тестове или маркери.
Има система за точкуване за диагностика на реактивен артрит. В тази система наличието на 2 или повече от следните точки (1 от които трябва да се отнася до състоянието на опорно-двигателния апарат на детето) ще позволи да се установи диагноза:
- асиметричен олигоартрит, главно на долните крайници;
- възпаление на пръстите, болка в пръстите на краката или петата;
- остра диария в рамките на 1 месец след появата на артрит;
- конюнктивит или ирит (възпаление на ириса на окото);
- уретрит.
За да се потвърди наличието на възпаление в тялото, ще бъде полезен кръвен тест, по-специално те обръщат внимание на скоростта на утаяване на еритроцитите, която обикновено се увеличава значително в острата фаза, но по-късно се връща към референтния диапазон, когато възпалението отшуми. Ревматоидният фактор, който често се среща при деца с ревматоиден артрит, е отрицателен при реактивен артрит. Кръвен тест за маркерния ген HLA-B27 е полезен, особено при диагностицирането на пациенти със заболявания на гръбначния стълб. Могат да бъдат поръчани други изследвания за отстраняване на други възможни заболявания със сходни симптоми.
Рентгеновите лъчи на гръбначния стълб или други стави ще помогнат да се открият характерни възпалителни промени в тези области, но обикновено докато патологията достигне напреднал стадий. Понякога има зони с нетипични калцификации в точките, където сухожилията се прикрепят към костите, което показва ранно възпаление в тези области. Пациентите с възпаление на очите може да се нуждаят от офталмологична оценка, за да документират степента на възпаление в ириса.
Култивиране на изпражнения може да се извърши, за да се установи наличието на чревни инфекции. Аналогично, анализът на урината и културата са необходими за откриване на бактериална инфекция в пикочните пътища. При всеки реактивен артрит трябва да се търси хламидия.
Понякога е необходимо да се изследва течността на възпалената става. Течността на ставите ще бъде тествана за бели кръвни клетки и бактерии (за да се провери за инфекция).
Как се лекува реактивният артрит при деца?
Няма лекарство за реактивен артрит. Вместо това, лечението на реактивен артрит при деца се фокусира върху облекчаването на симптомите и се основава на тежестта на симптомите. Почти 2/3 от пациентите имат самоограничаващ се курс и не се нуждаят от лечение, различно от поддържаща и симптоматична терапия.
Фармакологична терапия
НСПВС (например индометацин (одобрен от 14-годишна възраст) и напроксен (от годината)) са основата на терапията за реактивен артрит. Доказано е, че етретинат / ацитретин намалява необходимата доза НСПВС. Сулфасалазин (деца от 5 години) или метотрексат може да се използва за пациенти, които не изпитват облекчение от НСПВС след 1 месец употреба или имат противопоказания за тях. В допълнение, сулфасалазин-резистентният реактивен артрит може успешно да се лекува с метотрексат.
Антибиотично лечение се прилага при уретрит, но обикновено не при реактивен артрит, причинен от чревна инфекция. При индуциран от хламидия реактивен артрит, някои данни сочат, че дългосрочната комбинирана антибиотична терапия може да бъде ефективна стратегия за лечение.
Специфично лечение на симптомите
Артрит
Възпалените стави се лекуват най-добре с аспирин или други кратко- до дългодействащи противовъзпалителни лекарства (напр. Индометацин, напроксен). В едно проучване пациентът изчезва симптомите след 3-месечен курс на аспирин, дозата постепенно намалява и в крайна сметка лекарството се оттегля. Съобщава се, че комбинацията от НСПВС е ефективна при тежки случаи. Няма публикувани данни, които да показват, че всяко НСПВС е по-ефективно или по-малко токсично от друго.
Според резултатите от културата може да се наложи кратък курс на антибиотици; лечението обаче не може да промени хода на заболяването. Дългосрочната употреба на антибиотици за лечение на ставни симптоми не предлага никакви установени ползи.
Конюнктивит и увеит (възпаление на хороидеята)
Преходният и лек конюнктивит обикновено не се лекува. Мидриатици (напр. Атропин) с локални кортикостероиди могат да се дават на пациенти с остър увеит. Пациенти с рецидивиращ конюнктивит може да се нуждаят от системна терапия с кортикостероиди и имуномодулатори, за да запазят зрението и да предотвратят очни заболявания.
Уретрит и гастроентерит
Антибиотиците се използват за лечение на уретрит и гастроентерит, според културата и антибактериалната чувствителност. По принцип уретритът може да се лекува със 7 до 10 дневен курс на еритромицин или тетрациклин. Антибиотичната терапия за ентерит остава предмет на дебат. Няма данни, които да показват, че антибиотичната терапия е полезна за реактивен артрит, индуциран от чревна инфекция.
Дългосрочната антибиотична терапия може да бъде оправдана в случаи на постстрептококов реактивен артрит; това обаче в момента е спорна тема.
Заключение
Повечето случаи на реактивен артрит не траят дълго. Симптомите постепенно отшумяват след няколко седмици или месеци. Лечението е насочено към облекчаване на детето от болка и улесняване на движението.
Почивката и сънят са важни аспекти на лечението. След няколко дни нежните физикални упражнения ще помогнат за подобряване на движението.
